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Le type mines La marque
La marque Le modèle
Le modèle La version
La version Le type
Date de mise en circulation / / Code postal du lieu de garage
Mode d'acquisition
Civilité Homme Femme Date de permis : Moto / /
Situation de la famille Auto / /
Date de naissance / /
CRM Moto si bonus des 50% depuis combien de temps? Moto Auto
CRM Auto si bonus des 50% depuis combien de temps? Déclaration(s) non responsable(s)
Date de première assurance Moto / / Déclaration(s) responsable(s)
Date de première assurance Auto / / Déclaration(s) corporelle(s)
Usage :
Catégorie socio-professionnelle
Antécédent 1
Antécédent 2 Avez-vous été assuré 24 mois au cours des 36 derniers mois